9
32.74
982.20
表1
9块较宽大玻璃的面积及重量计算表
（七）人员伤亡和直接经济损失情况此次事故造成陈楚斌1人死亡，直接经济损失为145万元。
二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况1.区总值班室处置情况6月4日8时20分，区110指挥中心报告：西区自在城花园小区门口1名工人在装卸玻璃过程中被砸伤，经120现场抢救无效后死亡。接报后，区总值班室立即调度区应急局、西区街道办、区城乡建设和综合执法局等单位到现场进行处置，并报告区相关领导。
2.区公安局处置情况6月4日7时51分许，110接警平台接到刘先生报警称“在大亚湾自在城花园，有一人被玻璃压倒，救护车到了正在抢救。”后电话被挂断，具体情况不详。接到报警后，西区派出所民辅警立即前往自在城，到达现场后，联系报警人找到该位置为金地天润自在城二期工地。经120说明，该人员已无生命体征，西区派出所联系刑警大队三中队和法医进行现场勘查。经刑警和法医现场勘查，初步排除他杀。
3.区应急管理局处置情况6月4日8时20分，接区总值班室通知:6月4日7时51分左右，大亚湾区西区街道自在城花园小区门口有1名工人在装卸玻璃过程中被玻璃砸伤。区应急管理局接报后立即派人前往现场。经现场初步了解：2023年6月4日7时20分左右，大亚湾西区自在城花园商铺装修工程有1名工人在人行道上分拆包装箱内的玻璃时被玻璃倾倒砸伤，120到场确认已无生命体征。区公安局、区应急管理局、西区街道办正在现场处置，相关调查和善后工作正在进行中。
4.西区街道办处置情况6月4日8时28分,接值班室电话称西区街道自在城花园发生一起亡人事故，街道分管应急领导董文辉和值班负责人黄海军立即出动，于8时45分左右到达现场。赶往现场期间，电话通知发生事故所在地的对应社区及驻村办人员赶往现场，协助处理。到达现场后，第一时间向现场民警了解施救情况，民警表示经120医生施救，确认人员已死亡。街道办及社区工作人员到场后，立即协助维持现场秩序，防止无关人员随意进出，破坏现场。对周边工人进行疏导，要求停止作业，防止现场出现混乱及二次伤害事故发生。协助区有关部门对工地项目负责人和工人进行询问，找寻第一目击人员，了解事故大致经过和发生原因及工程项目情况信息，将现场了解情况与相关部门汇总反馈，全力配合相关部门开展事故调查，查明原因。
5.区城乡建设和综合执法局处置情况6月4日8时30分,接区总值班室电话通知得知事故发生，副局长卢伯平同志和另外2名同志第一时间赶到现场，配合区应急管理局、公安局维护现场，了解基本情况。10时07分，区城乡建设建设和综合执法局工作人员将了解到的情况电话报告区总值班室，并于当天下午书面报告区总值班室。当天上午，区城乡建设和综合执法局工作人员配合公安现场应急处置后，立即组织项目建设、施工、监理单位负责人召开现场会。一是要求建设单位牵头成立善后工作组，积极处理善后工作。二是要求停止自在城花园二期及周边的作业活动，保护事故现场，举一反三开展排查，防止类似事故发生。三是要求各单位配合做好事故调查工作。当天下午，区城乡建设和综合执法局发出《停工通知书》。
事故现场应急处置情况7时20分左右，在附近工作的园林工人黄兴林听到声响，便和工友韦良珍赶去查看，发现当事人陈楚斌被一堆玻璃（共9块较宽大的玻璃）压住了胸部，其面朝玻璃，头部及肩部外露着，背部依靠在较矮的玻璃箱上面，人无反应、无流血痕迹。于是，黄兴林及韦良珍2人试图抬开玻璃，由于9块玻璃太重而无法同时抬起，在附近的另一名工友沈加波也赶来，3人便只能一块一块地将玻璃搬开扶正。
7时25分许,在搬开玻璃的救援过程中，当事人陈楚斌的另外两个工友黄裔淋和孙明玲到了附近，黄兴林呼喊两人也加入了救援。
7时26分许,5人扶正了倾倒的玻璃，并找了木方卡住了玻璃上部以防再次倾倒；随后，当事人工友黄裔淋拨打了120。
7时45分许，120抵达现场急救，经抢救无效后现场宣告当事人陈楚斌死亡。
（三）医疗救治和善后情况7点45分许，120抵达现场急救，经抢救无效后现场宣告当事人陈楚斌死亡。6月5日，深圳恒静公司与陈楚斌家属达成协议，签订《补偿协议书》，6月7日，陈楚斌遗体进行火化，善后处理完毕。死者家属情绪稳定，未发生上访、闹访等事件。
（四）事故应急处置评估事故发生后，区内各部门接报后，能第一时间启动响应，迅速赶往事故现场进行处置，应急响应及时，现场处置措施得当，应急流转及时有效。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因根据现场勘查和笔录询问等综合分析，本次事故的直接原因是：陈楚斌擅自分拆包装箱内玻璃，分拆过程中未对箱内较高的剩余玻璃采取可靠的防倾倒措施，其在作业时箱内剩余玻璃突然倾倒，砸压致其胸部被挤压致死。
（二）直接原因分析根据现场勘查情况及笔录询问，当事人在被救援发现时的状态是被9块玻璃正面压住胸部及以下身体部位，以上情况可类比为9块玻璃倾倒造成碰撞冲击情形进行模拟分析，依据动量守恒定律（采用简易公式：m1V1=m2V2）对当事人受碰冲击情况进行近似计算。
现场勘验计算得知9块玻璃合计重量为：982.2kg，设其为m1=982.2kg；玻璃箱尺寸为：3.10m*0.63m*1.55m,当事人倒地时背靠的玻璃打包箱高度为：0.8m，倾倒时按自由落体下落近似计算，倾倒高度直取：h=1.55m-0.8m=0.75m，故9块玻璃倾倒碰撞冲击当事人的瞬时速度：
==，
当事人质量m2取值75.0
Kg，当事人被碰撞后速度V2：
V2=(m1V1)/m2=982.2*3.83/75.0≈50.16m/s=180.57km/h
当事人被重约982.8Kg的9块玻璃倾倒后砸中，以约180km/h的速度撞向另一侧较矮的玻璃打包箱，并同时承受倾倒玻璃的重压，其胸部瞬间承受巨大的冲击力，该情况足以致人受伤致死。
（三）其他可能因素排除根据区公安局《西区“2023.6.4”陈楚斌死亡案现场勘查及尸体检验情况说明》：一是死者身上未见有明显的工具类损伤，如刀、枪、棍棒等，可以排除暴力打击致死。二是死者右眉弓及左手背创缘不整齐创口，体表多处皮下瘀血，据其损伤程度及形态特征判断，符合碰擦、挤压形成。三是死者体表未见明显致命损伤，因未对尸体进行解剖检验及化验，故具体死因不明。结合尸表检验情况及现场勘验情况分析认为，死者排除他杀，意外可能性大。
（四）间接原因分析1.陈楚斌安全意识淡薄，未遵守本单位的操作规程，违反《玻璃装卸安全规程》作业。
2.深圳恒静公司安全生产管理不到位。一是对玻璃卸货转运工作安全监护管理不到位，仅通过临时雇佣方式交代工人自行工作，无管理人员现场指挥、管理；二是未对玻璃转运工人提供劳动防护用品。三是未对工人开展安全教育培训。
四、有关责任单位存在的主要问题深圳恒静公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]规定，未对工人开展安全教育培训；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[2]规定，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[3]规定，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
五、监管部门及履职情况区城乡建设和综合执法局于2019年8月14日为自在城花园项目办理《施工安全监督告知书》，于2019年8月16日对该项目办理《建筑工程施工许可证》，委派项目监督组对自在城花园二期项目施工安全进行监督管理，项目监督组制定《工程建设安全监督计划书》，确定该项目监督检查频次为9次。
从办理施工许可至2023年6月4日,区城乡建设和综合执法局共检查23次，发出暂时停工2份、限期整改36份、巡查记录5份，对38份的停工、整改的指令均进行了核验。
综上：事故调查组认定，区城乡建设和综合执法局在自在城花园项目上按规定进行行政审批，制定了《工程建设安全监督计划书》，并按计划开展安全监督检查，监管频次和监管内容符合计划要求，检查发现的问题均形成了闭环管理，没有失职失责的地方，履职到位。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议免予追究责任人员陈楚斌，男，33岁，深圳恒静公司临时雇用的玻璃装卸工。安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[4]，未遵守本单位的操作规程，违规作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追责其责任。
（二）建议给予行政处罚单位深圳恒静公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[5]规定，未对工人开展安全教育培训；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[6]规定，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[7]规定，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故的发生负有主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[8]规定依法给予行政处罚。
（三）建议行政处罚人员
何深庭，男，46岁，深圳恒静公司总经理，负责公司的全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[9]规定，未组织实施本单位的安全生产教育；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现消除工人违规作业的事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[10]规定依法给予行政处罚。
七、事故主要教训本次事故反映了从业人员安全生产意识淡薄，作业环境危险辨识能力薄弱，存在冒险作业、违章作业的侥幸心理和麻痹大意现象；用工企业存在对从业人员安全生产教育不足，对危险区域作业人员安全监护不到位等情况。
八、事故整改和防范措施（一）强化装修材料（玻璃）卸货转运作业的安全管理。深圳恒静公司一是加强作业现场安全监护管理，安排专门管理人员对玻璃卸货转运进行指挥、看护管理，及时制止纠正作业人员的违章冒险作业行为。二是加强对作业人员的培训教育和安全技术交底，结合作业实际和事故教训，将材料倾倒挤压或碰撞等易发事故风险和安全预防措施作为教育培训重点内容；在作业人员上岗前，针对性地交底公司制定的《玻璃装卸安全规程》。三是为作业人员提供安全防护用品，根据作业防护需要，针对性发放安全帽、手套、劳保鞋等用品，并留存好发放签收记录。
（二）吸取事故教训，将事故通报全区在建项目区城乡建设和综合执法局要将此事故通报全区业主单位和总包单位，针对次事故对大亚湾康成公司进行约谈，深刻吸取事故教训，举一反三。一是要求全区建设、施工单位加强对供货运输等外来单位和作业人员的入场管理，在其入场前，应检查把关其是否完成安全教育培训和技术交底、是否有相应的安全防护措施，对不具备安全作业条件的不予进场。二是要求全区建设、施工单位加强对装饰装修作业和零星工程的安全隐患排查，尤其是要重点检查材料卸货转运、吊装安装过程是否符合安全操作要求，及时将事故隐患消除在萌芽状态。
1《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
2《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施
